提起便血,大家的第一反应就是菊花一紧,鲜血四溅。似乎便血在大家眼中就是代表着痔疮、肛裂,还有鲜红的颜色。其实不然,事实上便血不仅仅是便出鲜红血,只要是便内含有血液,从肛门排出,皆可称之为便血。便血一般
火箭军总医院结直肠肛门外科 原创发表一.养成良好的饮食习惯1. 吃的量要足够。大肠的蠕动是需要一定的粪便量才能诱发的。所以请不要无故节食,不要用过度节食的方法减肥。节食会导致肠蠕动减慢形成便秘。2.
患者: 患者女,68岁,近两个月经常感到想排便,到厕所还没有,很痛苦,在抚顺医院检查,结论是直肠内膜脱垂,一家医院要给做手术,另一家医院说不严重,给开了药 用药后,没有明显效果 请问,这种情况是否需要手术?沈阳市肛肠医院肛肠外科刘斌:便秘或者排便困难的原因很多,如果是单纯的直肠粘膜内脱垂,可以手术,是完全无痛的。但是,很多患者排便困难是几种原因引起的,单纯治疗直肠粘膜内脱垂起不到明显的作用。有时间做几种检查,比如排粪造影、结肠传输试验、等等。确诊之后再决定手术。
RPH痔疮自动套扎术 自动痔疮套扎术(RPH)简介 自动痔疮套扎术(RPH)是由祖国中医传统结扎疗法发展而来,此法是通过特制的自动痔疮套扎器在齿线上方1.5~3cm的适当位置将特制的。胶圈套于痔或痔上粘膜的基底部,通过胶圈的紧缩、绞勒阻断痔疮的血供或减少静脉倒流,减少痔的充血肥大或血流瘀滞,使之产生缺血、萎缩、坏死,套扎组织逐渐脱落,创面组织修复而愈。是目前非手术治疗疗效最好的治疗方法之一。 治疗原理: 一、套扎后粘膜皱缩,肛垫上提; 二、局部炎症反应致使粘膜、粘膜下层与浅肌层粘连,肛垫固定于较高位置; 三、部分阻断痔疮血供或减少静脉倒流,减少痔的充血肥大或血流淤滞,使痔块萎缩; 四、直接套扎痔块基底部,可即刻止血。 优点: 一、套扎治疗的全过程实现了自动化,省时,省力,实用,简便; 二、单独一人即可完成操作,耗时仅5~10分钟; 三、无需麻醉,无需住院,价格便宜; 四、痛苦轻微,并发症罕见; 五、术后不遗留瘢痕,不破坏直肠与肛管的正常结构和外观,为后续治疗带来极大的便利。 缺点: 不能用于单纯外痔、混和痔的外痔部分、肛乳头肥大、直肠息肉疑有恶变者的治疗。 适应症: 一、各期内痔(I~III期效果最好);混合痔内痔部分; 二、对PPH或其他疗法后痔块或肛垫回缩不全者,可采用RPH作补充治疗; 三、其他:直肠局灶性病变,如直肠息肉,直肠血管瘤或血管畸形等。 禁忌症: 一、单纯外痔; 二、混合痔的外痔部分; 三、肛乳头肥大(特别提醒:千万不要把肛乳头肥大误认为息肉或内痔而进行套扎); 四、直肠息肉疑有恶变者。 总体评价: 一、在所有非手术疗法中,胶圈套扎的疗效最好; 二、胶圈套扎的疗效仅次于手术; 三、胶圈套扎是欧美国家首选疗法。PPH技术PPH即吻合器痔环切术,适用于各类痔疮,尤其是重度内痔和部分直肠粘膜脱垂的病人。其原理是:保留肛垫,将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时,进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应,又将滑脱组织悬吊固定,将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。 又称为“痔上黏膜环切术”,这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门,于齿状线(直肠与肛管的交界线)上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈,然后将PPH吻合器插入肛门,吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来,整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配,手术后患者几乎没有疼痛的感觉;又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带,又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支,消除了痔疮发生的根源,对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。适用范围 对内痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。脱垂性痔疮,即Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔或以内痔为主的混合痔,尤其是环形一圈的痔疮,特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。手术原理利用特制的圆形吻合器经肛门插入直肠,环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织,并在切除同时进行吻合,使脱垂的肛垫上提,恢复肛垫的正常解解剖位置,起“悬吊”作用,同时切断供应痔核的动脉血液分支,起“断流”作用,从而达到根治的目地。优势总述一 1、安全:无需切除肛垫,最大程度保留肛门正常功能,避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。 2、无痛:将脱出肛门的痔疮拉回原位,同时截断向痔疮提供血液的血管,不损伤肛周皮肤,故术后几乎无疼痛。 3、创伤小、恢复快:吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口,出血少,免除术后换药烦恼,可很快恢复正常生活。 4、诊疗范围:环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂、脱肛等。 5、适合对象:因损伤少,特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。优势总述二 1、加快康复周期:很快恢复正常生活。 2、手术时间短:整个过程只需半小时左右 3、安全有保障:避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。 4、减轻痛苦:将手术带来的伤痛降到最底。 5、诊疗范围广:适用于各种痔疮的治疗 6、适合对象多:除非有特殊病例的病人都适用此手术方法。禁忌症 对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘,盆腔肿瘤、门静脉高压症,布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。 PPH手术禁忌症包括: ● 脓肿 ● 坏疽 ● 肛门狭窄 ● 全层直肠脱垂 在出现坏疽或感染时,吻合器痔固定术是绝对的手术禁忌症,因为手术不能去除感染源,切开另外的组织层面会发生盆腔脓肿和fournier’s坏疽(坏死性筋膜炎)。由于不能插入扩肛器(cad),所以肛门狭窄也是禁忌症。全层直肠脱垂也不适合行pph手术。手术机理 内痔治疗的传统方法,包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除术等均是针对痔本身进行治疗,旨在使痔核缩小或消失。吻合器环形痔切除术在治疗理论上与传统方法完全不同,一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛,另一方面保留了肛垫的完整性,避免术后出现精细控便障碍. PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少。因此,该手术的确切名称应为:痔上粘膜及粘膜下层环切,肛垫悬吊术。机理特点 PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门,于齿状线(直肠与肛管的交界线)上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈,然后将PPH吻合器插入肛门,吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来,整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配,手术后患者几乎没有疼痛的感觉;又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带,又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支,消除了痔疮发生的根源,对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。PPH手术的注意事项 PPH的治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜,同时将远近两端直肠黏膜吻合,使脱垂的肛垫组织上提,另外因切除、吻合黏膜的同时,也阻断了部分血液供应,使过分增生扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩,从而达到阻止其下垂的目的。其最佳适应症应为三期内痔、环状混合痔,并发低位直肠黏膜脱垂也是适应症。 作为一种新的治疗方法,因未损伤肛垫区组织,不影响其对排便的反射,肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响,因此从理论上说,此种治疗方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看,近期疗效不错。 问题是该方法引进国内时间不长,远期疗效尚待观察,而且并发症也是有一些的,例如:术后并发大出血,吻合口感染等,另外我们从一些报道也发现,有些并发症相当严重,包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致败血症等,而且还有死亡的报道。国外有专家介绍说,部分病例16个月后,有复发。PPH手术的注意事项 (1)病例选择以 Ⅱ-Ⅳ期内痔为主,外痔部分较大的因手术无法解决外痔症状,故不宜行该术式。 (2)严格的术前肠道准备及严格的无菌操作是防止感染的关键。 (3)无损伤钳的牵拉要轻柔,肛缘的撕裂是术后疼痛的主要原因。 (4)荷包缝合应深度准确,跨步均匀并使荷包缝线在一个横断面上。可以根据痔核的大小,脱垂程度来控制需要切除组织的宽度及吻合口的高度。必要时行双层荷包,两个荷包要注意保持平行,间距不要过宽。 (5)可在痔核较大的点作荷包缝合的起止点,起止点往往切割组织多一些,这样悬吊及阻断血供的效果会好一些。 (6)击发后吻合器紧闭时间应稍长一些,以保证紧密吻合及减少吻合的渗血。 (7)检查吻合口要仔细,若有搏动性出血点应直视下作“8”字缝扎,至止血为止。 (8)吻合口涂布收敛止血的中成药赛霉胺预防吻合口出血有一定帮助。 (9)术后放置排气管24h可观察是否有出血及出血量并可减轻肠胀气。 (10)保证摄入充足的水分 摄入充足的水分能达到软化粪便的目的,有较好的预防便秘的效果。每天要保证1000ml的饮水量。每天早晨饮用冷开水,能刺激胃-结肠反射而达到促进排便的目的,但需注意根据季节适当调节水的温度。 (11)摄取足量的食物纤维 饮食中应含有足量的纤维素,维持成人正常排便的食物纤维摄取量为每日20g.纤维素有亲水性,能吸收水分,使食物残渣膨胀易推进;残渣能刺激肠蠕动,利于激发便意和排便反射。另外,摄入香蕉食物纤维饮料水果蔬菜或笋类麦片麸皮等多纤维食物均有促进排便的作用。TST微创手术概述TST(Tissue-selectingTherapystapler)微创术,又称选择性痔上黏膜吻合术,被誉为目前为止最安全的肛肠微创技术,是近期在PPH术式基础上发展起来的一种新型技术。TST微创术利用了特制的肛肠镜形成不同的开环式窗口,利用吻合探头,锁定痔核,针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围,最大限度的保护了肛门的正常功能。理论依据 1、外科微创的理念 2、外科快速康复理论 3、减少术后并发症、后遗症的“温存护肛”学术观点[1]手术原理 TST手术遵循了人体痔的形成机制,依照痔的生理病理结构设计而成,旨在纠正痔的病理生理性改变,而非将肛垫全部切除,保留了正常的肛垫及粘膜桥,可以减少手术创伤,最大限度维护肛门的精细感觉和收缩功能,尽量减少术后肛门不适,缩短治疗时间,使痔手术更加微创化。 TST技术是目前治疗痔病的最新技术,它是在PPH技术的基础上,对原有的术式进行改良,其特点是手术操作简单,术后疼痛轻微(几乎无痛),并发症少,恢复时间短,疗效佳,患者满意度高。适应症 TST术主要适用于以非环状脱垂为主的Ⅲ、、Ⅳ期痔病患者手术禁忌 对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘,盆腔肿瘤、门静脉高压症,布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。TST技术对比 TS技术是以中医“分段齿形结扎术”为理论基础,发挥其合理的保留皮桥、粘膜桥的部位和数量,及结扎区呈齿形分布这一优点,结合PPH术使用吻合器切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下组织,是传统中医与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病领域的有益结合。 1、TST手术运用特制的肛门镜形成不同的开环式的窗口,只暴露有痔区的粘膜,针对性更强。 2、TST手术采用分段切除吻合的办法,可以间断的保留正常的直肠粘膜,可有效预防术后吻合口狭窄。 3、TST手术植入的钛钉的数量少,可能降低术后钛钉引起的肛门的不适感。TST技术特点 TST微创无痛技术是在PPH技术的基础上研发而成,治疗时精确切除脱垂部分的痔上黏膜,最大的肛管直肠齿状线附近粘膜及肛垫的完整性,保留正常粘膜桥,最大限度的维护了肛门的精细感觉和收缩功能,减少了手术创伤。 TST可根据痔核的数量和大小,调节痔上黏膜切除范围,具有安全、可控、达到良好的治疗效果。 TST是痔病微创方法的继续和延伸,具有创伤小、术后疼痛少,恢复快、术后并发症及复发率极低的优点。经临床近1000例的治疗效果评估和术后跟踪,治疗全程患者几乎无痛,术后3-5天即可恢复。技术优势 精确定位:利用特制的肛门镜,能够精确定位脱垂的黏膜,成功、安全的选择性切除脱垂部位的痔上粘膜,符合衬垫下移理论,减少手术创伤。 疼痛轻微:传统手术在受躯体神经控制的肛垫区进行,对切割敏感,疼痛剧烈。TST手术在受植物神经控制的直肠粘膜区进行,对于切割不敏感,所以手术疼痛轻微。 安全性高:TST技术治疗不会遗留瘢痕,不会破坏肛垫的生理功能,不破坏直肠与肛管的正常结构和外观,同时也避免了肛门狭窄、失禁等并发症的发生。与传统治疗方法相比,治疗安全性更高。 恢复时间短:由于治疗创伤更小,患者术后恢复更快,很多可以作为门诊手术,实现随治随走。大多数患者术后5—7天就可以基本恢复,开始正常的工作和生活。手术器械 TST微创术的肛门镜分为:单开式肛门镜、双开式肛门镜和三开式肛门镜。TST术肛门镜的选择 观察痔核:根据痔核的形态、数目和大小,选择肛门镜:肛门镜1、痔核以两侧为主:两开口肛门镜 2、痔核三个或以上:三开口肛门镜术前准备工作 1、思想方面:调整好精神状态,解除一切顾虑,消除紧张情绪。 2、精神状态及睡眠:术前要安慰病人,尽量让病人放心、安静,以减轻痛苦和出血。 3、戒烟、戒酒:外科手术治疗,必须要做局部浸润麻醉,长期嗜烟及饮酒的患者,对麻醉药不甚敏感,可能造成麻醉效果不理想,影响手术效果。 4、饮食、生活方面的准备:术前不要摄入过多,或摄入过粗食物,以免造成术中大便排出,造成伤口污染,引起感染;其次,食物忌辛辣刺激物。 5、身体方面的准备:做好术前检查和其他有关检查,以排除手术禁忌证。 6、药物准备:肛门直肠疾病手术前一般不需使用抗生素等药物,但有些手术需从手术前3天开始适当使用抗生素。 7、其他准备:准备几件宽松的内裤和较大的、可用于坐浴清洗肛门的坐盆以及清洗肛门用的柔软的毛巾或纱布、柔软的卫生纸等,以备手术后使用。术后并发症 TST微创术术后伴有疼痛,出血,水肿,残留痔,血栓形成,吻合口狭窄,肛门坠胀等症状。TST手术特点的评估: 1、调节切除痔上黏膜的范围 2、保留了部分黏膜桥,有效预防狭窄 3、阻挡粪便污染术野 4、理想的视窗,暴露清楚 5、肛镜长度合理,稳定性好,无需缝扎固定学术评价: 1、TST术对痔病脱垂、出血症状的治疗效果和M-M术、PPH术相似2、TST术手术用时相对较短,术中出血较少,术后恢复时间较短,术后肛门疼痛及水肿发生率较低
患者: 10年左右去贵医院检查为轻微混合痔,后来总是好一段时间,复发一次,便血量较大。 有包,用过药,但没有好,只是止住了便血,后来隔段时间还会复发, 想根治必须手术嘛?手术有何后遗症,到痊愈需要多久?沈阳市肛肠医院肛肠外科刘斌: 到正规的肛肠医院治疗是不会有后遗症的。住院几天就可以。 现在的治疗手段很多,让医生帮助您选择合适您病情的方法。千万不要一味的过分追求所谓的“微创”,沈阳市肛肠医院到目前为止,拥有所有的微创治疗方法。不是所有的痔疮都适合微创,更不是微创能够治疗所有的痔疮。目前,患者理解的微创往往是指吻合器手术,我可以肯定的告诉大家,吻合器手术只能治疗内痔,尤其适合脱出型内痔,或者合并轻微的曲张性外痔。 有时候,有些医院的有些医生,过度的夸张微创,让患者摸不着头绪,造成盲目就医。其实,治疗痔疮主要关注几点,一是痛苦大不大,现在的治疗手段绝大多数都是创伤很小的,医生是希望你的痛苦最小的,任何一位医生是不希望在这么小的问题上“丢手艺”的;二是肛门功能的保护问题,千万不要为了“省事儿”,不到正规的医院就诊,我们经常能接诊到在外院治疗后导致肛门狭窄或者肛门失禁的患者。
沈阳市肛肠医院(110002) 刘斌摘要:混合痔手术治疗的方法多种多样,根据患者的症状和体征,可以选择不同的手术方式或者几种手术方式同时应用。术后并发症和后遗症的发生机率多少,不仅与选择哪一种术式有关,丰富的临床经验和熟练的操作技术也是非常重要的。本文归纳总结了混合痔手术治疗的几种常用术式,进行对比和临床研究,并且通过动物实验观察了消痔灵、矾藤痔、芍倍注射液三种硬化剂注射到家兔直肠粘膜下层后不同时间的病理改变。关键词:混合痔;手术治疗;临床和基础研究1 痔的近代概念 2002年9月,中华医学会外科学分会肛肠外科学组明确指出:内痔是肛垫的支持结构、血管丛以及动静脉吻合支发生的病理性改变和异常移位。外痔是直肠下静脉的属支在齿状线远侧表皮下静脉丛的病理性扩张和血栓形成。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应部位的外痔静脉丛相互融合。2 痔的病因 近年来,随着对痔的解剖学、生理学、病理学、组织学的不断深入研究,痔的病因大体上包括三个学说:① 静脉曲张学说;② 血管增生学说;③ 肛垫下移学说。3 现代外科新理念 ① 无症状的痔无需治疗,只有并发出血、脱出、嵌顿或血栓形成才需要治疗; ② 有症状的痔无需根治,治疗的目的不是消除痔本身,而是消除症状,对于没有症状的痔即使体积很大也不一定是治疗指征,相反痔体虽小但有严重并发症时,也必须治疗; ③ 只有当非手术治疗无效或Ⅲ、Ⅳ期内痔周围组织被广泛破坏后才考虑手术治疗。4 混合痔手术治疗的发展进程 随着对痔病认识的不断改变,混合痔手术术式也在不断地进行改进。传统的经典术式外剥内扎术尤其是Milligan-Morgan(1937)术式仍被大多数学者所接受。近些年来,受痔病病因学说以及现代外科微创理念的影响,有文献报道,将混合痔外剥内扎术术式稍加改进,从而大大地减少了术后并发症、后遗症的发生,对保护肛门术后功能、提高患者术后生活质量有一定的积极作用。外痔以静脉曲张为主的混合痔或Ⅱ、Ⅲ期内痔采用硬化剂注射的治疗方法在国内已有几十年的历史了,具有代表性的硬化剂如消痔灵注射液、芍倍注射液、矾藤痔注射液,它们的用法用量、注意事项以及术后疗效、并发症各家说法不一。目前消痔灵注射液在日本高野病院正被广泛应用。1997年意大利学者Longo首先报道了采用吻合器行痔上粘膜环切钉合术治疗重度脱垂痔,之后的几年里,PPH手术在国内盛行一时,关于PPH手术的适应症各家也有争议。随着现代外科新理念的不断涌现,术后肛门功能恢复、精细控便感觉越来越被大多数学者和患者所关注,微创手术、整形美容手术已经融入到肛门外科手术中来。4.1 混合痔外剥内扎术的几个细节问题4.1.1 内痔结扎位置的高低 低位结扎法----被结扎的痔组织较多,术后痔组织坏死过程中线结变松,血供未完全阻断,如果同时存在感染,很容易造成脱核期大出血。 高位结扎法----将内痔从周围组织特别是从内括约肌上充分剥离,一直剥离到痔核上方,在其根部结扎,有效的防止脱核期大出血。近2年我们临床观察200例Ⅲ、Ⅳ期内痔高位结扎患者,术后脱核期大出血发生率为0%。4.1.2 内痔结扎线的留置 以往,将内痔结扎线的线头剪除,如果想判断结扎的内痔核是否脱落,术后早期需做指诊或肛门镜检查,这样会引起疼痛、出血等不良反应。 现在,我们将内痔结扎线的线头保留,并在肛门外打结标记以区分创面止血线,来判断痔核是否脱落。同时留置的结扎线也有部分引流作用。应该注意线结尽量打在痔核的上方,以防结扎线嵌于切口中影响痔核脱落。4.1.3 齿状线的保留 齿线区对排便生理具有极其重要的意义,术中过多损伤齿线区组织会使排便反射减弱或消失,出现便秘或感觉性大便失禁。在混合痔外剥内扎术中,在尽量切除痔组织的同时,尽可能地保留齿线区组织对维持正常生理功能,防止术后并发症的发生,防止肛门感觉功能减退,减轻术后肛门干涩不适感觉等具有一定的意义。4.1.4 肛管移行区的保留 肛垫区上皮是介于单层柱状上皮和复层鳞状上皮之间的移行上皮,该区含有极其丰富的神经末梢,是排便反射极为重要的感觉中心,也是精细控便能力的结构基础。术中保留足够的粘膜桥和皮桥,可以避免术后肛门狭窄、排便困难等并发症和后遗症的发生,同时对肛门术后排便反射、精细控便功能的恢复具有重要的意义。4.1.5 肛垫的保留 1975年,Thomson发现齿线上方存在着粘膜下增厚区,组织学上由血管、Treitz肌、弹力纤维和结缔组织构成。高野正博认为在闭合肛门的机制中单纯依靠括约肌的功能是不充分的,存在于括约肌内面的软组织是不可缺少的。术中过多的损伤肛垫组织,可导致肛门硬化、狭窄、感觉功能低下、扩张不全或闭合不全等并发症。4.1.6 外痔切口的设计 环状外痔治疗的难度在于如何保留足够的肛门上皮而又不残留痔组织,从而防止肛门狭窄的发生。高野正博主张哑铃形切口。微创外科要求外痔手术能达到狭长的梭形小切口为宜,经创缘皮下剥离静脉曲张组织,皮桥保留的宽度和数量越多越好。4.1.7 内括约肌是否切断的问题 近年来,许多文献报道在混合痔手术同时做内括约肌部分切断松解肛管,对预防和减少术后水肿、疼痛、尿潴留、肛门狭窄的发生具有一定的作用。 笔者认为如果术前肛管较紧,或嵌顿性混合痔,或肛管上皮切除较多者,应作内括约肌部分切断松解术。对于环状混合痔分段结扎手术,不仅切断部分内括约肌,还要切断外括约肌皮下部。通过多年观察,并未发现因切断部分内括约肌或外括约肌皮下部而导致肛门潮湿甚至失禁的现象。4.2 内痔注射的几个细节问题 药物注射疗法早已被肛肠科医师所接受,并且正在成为今后痔病治疗的一种主流被大家所关注。针对混合痔的不同症状,内痔注射治疗时具体选择哪一种药物,每种药物的浓度、用量、用法,各家的经验可能都是不一样的。 笔者认为无论采取哪一种药物注射治疗,只有熟练的掌握操作技术才能够避免术后并发症的发生。下面通过内痔注射术后常见的并发症来讨论手术操作的注意事项。4.2.1 硬结形成 内痔注射区硬结形成可能与以下四种因素有关:a、药物的种类;b、药物的浓度;c、注射的深浅;d、注射后按压。表1 消痔灵、矾藤痔、芍倍注射液治疗内痔及静脉曲张型混合痔200例并发症观察药物成分注射方法注射剂量主要并发症消痔灵(n=75)明矾(硫酸钾铝)鞣酸枸橼酸钠甘油直肠上动脉区痔区粘膜下层痔区粘膜固有层洞状静脉区1:1注射液总量20~30ml硬结形成(60%)组织坏死(6.7%)直肠狭窄(13.2%)矾藤痔(n=61)白矾黄藤素赤石脂痔区粘膜下层1:1注射液总量4~8ml下坠感(16.4%)便意感(8.2%)芍倍(n=64)枸橼酸(乌梅)没食子酸(五倍子)芍药甙(芍药)痔区粘膜下层1:1注射液总量10~20ml下坠感(12.5%)4.2.2 组织坏死 内痔注射区发生组织坏死可能与以下四种因素有关:a、消毒不严格;b、浓度过高、剂量过大;c、注射过浅、过深;d、重复注射。4.2.3 肛管、直肠狭窄 注射后出现肛管直肠狭窄主要与瘢痕形成有关:a、无菌性炎症→组织增生→瘢痕形成;b、组织坏死→组织修复→瘢痕形成;c、注射同一水平面→组织硬化→环状狭窄;d、注射量过大、位置过深→瘢痕过大。4.2.4 组织损伤 a、前列腺损伤----感染坏死波及前列腺、注射过深刺伤前列腺;b、阴道壁损伤----注射过深、剂量过大、感染坏死引起阴道后壁损伤,甚至形成直肠阴道瘘;c、性功能障碍----与药物对会阴神经破坏有关。 我们通过观察消痔灵、矾藤痔、芍倍注射液注射到家兔直肠粘膜下层后不同时间的病理组织学改变,总结了不同硬化剂的不同药理作用。表2消痔灵、矾藤痔、芍倍注射液注射到家兔直肠粘膜下层后不同时间的病理改变注射后10分钟注射后10小时注射后10天注射后24天消痔灵粘膜层变薄,组织水肿,见少量中性粒细胞,腺体清晰,粘膜下间质密集,胶原纤维稀疏散在,可见程度不等出血。粘膜层及粘膜下层均有明显的炎症反应,可见较多的中性粒细胞浸润,腺体萎缩,部分粘膜可见轻微的坏死及溃疡形成。粘膜层变性,水肿减轻,间质内以淋巴细胞和中性粒细胞为主,可见较多成纤维细胞及新生毛细血管,伴局部胶原增多。粘膜层变薄,粘膜下纤维组织增多,肌层被纤维瘢痕分隔,其间胶原纤维致密,瘢痕组织形成。矾藤痔粘膜层变薄,可见腺体坏死留下的影窝结构,粘膜下层间质炎细胞丰富,血管结构不明显。粘膜层变薄,局部可见变性,粘膜下炎症反应明显,可见较多中性粒细胞和少量淋巴细胞浸润。粘膜层局部变性,腺体影窝存在,各层结构清晰,都有少量炎细胞浸润,可见纤维间隔增宽变性。粘膜层明显变薄,仍可见少量炎症细胞浸润,成纤维细胞多见,肌层可见坏死后炎症包裹。芍倍粘膜层上皮及上皮下组织无显著改变,腺体清晰,粘膜下痔区结缔组织均质化样变,血管多呈收缩状态,无明显炎症反应。粘膜层无变化,粘膜下蛋白质凝固变性均质化组织密集,血管闭合,出现纤维细胞及少量巨噬细胞,炎症反应不明显。粘膜下均质化组织进一步密集,可见较多成纤维细胞,毛细血管增生明显,仍可见收缩的大血管,无明显炎症反应。均质化组织减少,可见更多的成纤维细胞,毛细血管增生明显,未见收缩的大血管,无明显肉芽组织形成。 通过动物实验病理组织学观察发现,消痔灵注射液注射后10分钟即出现明显的水肿及出血,进而产生炎症,之后的10小时炎症加重,伴有轻微的粘膜坏死及溃疡形成,10天后仍有轻、中度炎症反应,间质内成纤维细胞及毛细血管增生活跃,伴局部胶原组织增多,24天以后可见粘膜下瘢痕组织形成。芍倍注射液注射后,使粘膜下层组织产生非炎性蛋白凝固,随着变性组织的修复,血管壁纤维化,管腔变小、闭塞,新生毛细血管增生,注射后不引起出血和炎症反应,修复过程无明显瘢痕形成,粘膜层损伤较小。4.3 关于PPH手术 PPH(procedure for prolapse and hemorrhoids)即痔上粘膜环形切除钉合术,由意大利的学者Longo于1997年首先报道的。PPH 通过上提肛垫和部分切断痔上动脉、减少痔区血供,从而消除痔病所表现的便血、脱出等症状。具有手术时间短、痛苦小、恢复快、复发率低等特点。4.3.1 PPH 手术适应症:姚礼庆教授认为,重度脱垂性痔是PPH 手术的绝对适应症,但是Ⅱ度内痔的主要症状是反复出血及脱出,也是PPH 手术的一个较好的适应症。2005年中华医学会外科学分会肛肠外科学组珠海会议明确指出:环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔,反复出血的Ⅱ度内痔以及导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂是PPH 的适应症。4.3.2 有关研究发现PPH手术与传统手术相比近期疗效有明显优势,远期疗效差异不大。单纯 PPH 手术治疗痔疮,整体看来疗效确切,符合微创手术原则,具有明显优势。4.3.3 改良PPH手术,即发挥PPH优势又全面治疗疾病。主要包括:a、PPH + 硬化剂注射;b、PPH + 内痔部分结扎;c、PPH + 外痔切除;d、PPH + 外剥内扎;e、PPP + PPH 即混合痔合并直肠粘膜松弛的患者采用双吻合器手术。5 讨论 现代外科学的新理念不断涌现,如微创外科、循证医学、快速康复等。这些新理念应该尽快而有效地深入到肛肠外科领域。国外对影响肛门功能的并发症非常重视。在维护肛门功能方面,我们应该汲取各家之长,发扬综合疗法,尤其在微创治疗方面以及术前术后对肛门功能评估和预测方面注重整体治疗。 目前国内在混合痔的治疗规范化、标准化方面还有许多问题要做,随着理论和实践的不断发展,建立在循证医学基础上的各种诊疗标准有待进一步规范。 另外,无论是传统医学还是现代医学,都强调增强营养对创面恢复的重要性。还值得一提的是,促进快速康复方面中西医结合治疗也有着非常重要的地位。
肛裂患者应多食用含丰富纤维素和维生素的水果、蔬菜,防治便秘。苹果、桃、杏、梨、香蕉、瓜类等水果,芹菜、菠菜、韭菜、苜蓿、黄花菜、茭白、竹笋等蔬菜,含有丰富的纤维素和维生素,应每日进食,可使大便柔软而易于排出,减少干硬粪块对肛裂创面的刺激,促进创面愈合。肛裂患者应忌食或少食刺激性饮食,如白酒、黄酒、辣椒、生姜、蒜、葱等,这些饮食可以导致便秘,并使肛门直肠部充血明显,诱发或加重肛裂。
肛门及其周围,位于人体的私密部位,终年见不到阳光,又要不断排泄机体废物。若不注意卫生,易导致细菌滋生,加之走路、跑跳时,对局部反复进行磨擦,故极易引发痔疮。那么怎样预防与减少肛周疾病的发生与发展呢?应重视采取以下措施。 重视饮食适当多吃新鲜蔬菜和水果(成年人最好每天达到750克),适当常吃玉米、荞麦以及薯类等杂粮,保证维生素和膳食纤维的摄入,防止与减少大便秘结的发生。及时补充水分,每天不少于1500-2000毫升。饮水以少量多次法为最佳,不宜用啤酒和甜味饮料代水,不要喝浓茶,不要总等口渴了才饮水。 戒除不良习惯戒除不良习惯,如戒烟、少饮酒,少吃辛辣刺激性食物,少吃高脂肪、煎炸、熏烤以及酸涩、太硬等不易消化食品,食物不宜太咸,防止与减少脱肛、便血和直肠癌的发生。 注意肛周卫生每次大便后,宜用温水清洗肛门。每晚睡觉前最好用温水坐浴3-5分钟,并同时清洗与按摩肛门周围,保持肛周卫生,促进肛周血液循环,防止与减少肛周炎症与糜烂的发生。 常做提肛运动每天做1-2次提肛运动(即肛门肌肉一收一缩的活动,每次做40-60次。可采取坐姿、站姿、仰卧位,或胸膝部贴床、臀部抬高的姿势),对促进肛周血液循环、防治痔疮与脱肛等有良好功效。 重视运动锻炼如太极拳、健身操、散步、慢跑或游泳等,并坚持循序渐进、持之以恒、量力而行等原则,提高身体素质。但要注意,若发现肛门周围不舒服,或有痛、痒等感觉时,应停止剧烈运动,避免因剧烈摩擦加重病情,防止裂口扩大。 重视排便卫生养成每日1-2次定时排便的习惯(每天晨起一次大便最好),出现便意时应及时排便,不要憋便,这有利于保持大便通畅,促进肛周静脉回流,减少与防止痔疮等病的发生。防止寒湿侵袭,泥土污染和昆虫等叮咬,防止疖肿、痔疮诱发与感染、溃烂等加重。
近日,某女士来便秘门诊说她一直有个心病,一般两三天才能畅快一次。一年前,她开始寻求番泻叶之类的药物帮助,成功实现每天一次的期望。不过烦心事又来了,她近日似乎离不开番泻叶了,哪天不喝,当天就无法排便,原本的频次还被拉长到三四天。 来到医院后经过医生详细问诊,得知她每次排便时都轻松畅快,不能算真正的便秘,无需治疗,倒要停喝番泻叶,因为长期用泻药有引起顽固性便秘的风险。 医生介绍,每次上专科便秘门诊,都会遇到病人自诊便秘,一开口就要求开通便药或泻药,但仔细一问病情,真正便秘的仅半数,看来大多数人不知道何谓便秘。 真正的便秘是什么呢? 两天不大便算不算便秘呢? 天天排便就不可能是便秘了吗?几天不大便才是便秘? 怎么判断自己是否便秘呢? 便秘通常是指排便不能顺利排出的一种状态,便秘的症状里面也包括粪便干燥排出不畅和粪便不干也难以排出两种情况。当排便间隔延长,伴有大便干燥硬结,排出困难,排便后有便意不尽感或不适感,腹部胀满,肛门坠胀、疼痛,食欲不振,头昏乏力等痛苦症状时,才能称为便秘。 需要注意的是,便秘定义有两个关键点:3天以上不能排便或者无便意,并且每次排便感到费力、排之不尽等种种困难,两者兼有才是便秘。 也就是说有时候即使有些人每天都大便甚至一天大便几次,如果排便有上述痛苦症状,也应列为便秘。而有些人虽然两、三天排便一次,只要排便过程没有不适症状,也是正常的,不必过于担心。 主要看过程而不是次数 一般认为正常人由摄入食物,经消化与吸收到形成粪便排出体外约需24~48小时,若超过48小时即可视为便秘。但实际上,因食物成分、每个人的饮食及排便习惯不同,间隔时间会有很大差异。因此,不能只按排便次数来确定便秘,应按每个人的排便习惯来确定。只要排便通畅,无痛苦,就不算是便秘。 偶尔便秘可通过食疗解决 偶尔的便秘,比如不能一天一便或者2、3天一便,也不要着急上火。如果不是经常出现这样的情况,一般可以通过食疗解决,比如多饮水,多吃一些苹果、梨子、熟透的香蕉等水果。 如果是顽固的便秘情况,也尽量不要用泻药或者开塞露等泻剂,可以用用安全的益生菌膳食纤维复合粉,平衡肠道菌群、润滑肠道,帮助肠道恢复正常的生理状态,从而健康肠道,解决便秘。
痔疮形成的原因有很多,《黄帝内经》中讲到:“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”,指出了痔疮的形成与饮食不节、起居不时、感受湿热等有关。春节期间,酒是餐桌上必不可少的一员,亲朋好友聚在一起,来顿麻辣火锅,几盏小酒下肚,岂不快哉!不少人饮食不规律,不节制,水果蔬菜摄入较少,过食肥甘厚腻之物,胃肠消化动力不足。加之喝水较少,喝茶、咖啡较多,导致便秘。 由于WIFI的影响,厕所文化盛行,排便时下蹲过久,排便用力,由于直肠上静脉以及它的分支无静脉瓣,极容易在人体下部的肛门直肠部位发生血液淤积,使盆腔内血流缓慢和腹内脏器充血,引起肛门直肠部静脉曲张、增生,形成痔疮;甚至导致直肠粘膜与肌层松弛、分离,痔疮脱出肛门外。 值得注意的是,临床上很多患者将便血、疼痛、肛门潮湿、瘙痒等判断为痔疮发作,误行治疗。实际上肛肠疾病有很多种,如痔疮、肛裂、直肠息肉甚至直肠癌。这些疾病的临床表现有相似之处,但其诊断和治疗是完全不同的,所以,一旦出现不适症状还是应到医院由专业医师确诊,进而指导治疗。